Nom ou Raison Sociale (association-syndicat-CE-société) :

Adresse :

Téléphone :                                    @mail:

Objet de la demande :

Descriptif sommaire des travaux envisagés liés à la demande :

Localisation géographique du projet (à figurer sur un plan de situation au 1/25000)
Département :
Commune :
N° et sections des parcelles d’implantation :

S’agit-il d’un projet nouveau ou d’une modification d’une réalisation existante ?

La commune d’implantation est-elle dotée d’un POS ?

Une opération de remembrement est-elle en cours ?

Existe-il un site classé ?

Objectif du projet

Rayer la mention inutile

Votre projet comporte-t-il la création d’un plan d’eau ?       oui    non
Si oui :
p Quelle sera sa surface en m2 :
p sera-t-il vidangeable ?                                                            oui    non
p l’utilisation du plan d’eau est-elle à caractère :
             - familial                                                                        oui    non
             - à destination du public                                                 oui    non
             - commercial                                                                 oui    non
p prévoit-il un usage à des fins de loisirs nautiques ?                   oui    non
si oui lesquels (baignade, canotage … ) :
p prévoit-il un usage pour la pêche ?                                          oui    non
p prévoit-il l’élevage de poissons ?                                            oui    non
                quel tonnage annuel ? /T/an
                quelles espèces ?
p prévoit-il un usage aux fins de défense incendie ?                     oui    non
p prévoit-il d’autres usages ?                                                     oui    non

Votre projet comporte-t-il un prélèvement d’eau ?               oui    non
(le figurer clairement sur un plan au 1/25000)
Si oui :
p se situe-t-il sur votre propriété ?                                              oui    non
p l’eau est-elle destinée à un usage alimentaire ?                         oui    non
p quel sera le débit journalier prélevé ? /m3/jour
p quelle est l’origine du prélèvement ?

¦ cours d’eau                                                                   oui    non
¦ source donnant naissance à un cours d’eau                     oui    non
¦ nappe souterraine                                                          oui    non
¦ eau de ruissellement                                                       oui    non
¦ source diffuse                                                                 oui    non
¦ autres origines (à préciser) :

Votre projet comporte-t-il un rejet d’eau ?                             oui    non
(le figurer clairement sur un plan au 1/25000)
Si oui :
p il aboutira dans :

¦ le sol                                                                              oui    non
¦ le sous-sol                                                                      oui    non
¦ un cours d’eau                                                                oui    non
¦ un réseau public d’assainissement                                    oui    non
¦ autres (à préciser) :

p il provient :

¦ d’une installation industrielle ou artisanale                        oui    non
¦ d’un élevage                                                                   oui    non
           si oui, préciser les animaux élevés :
           et l’importance de l’atelier :
¦ d’un usage domestique                                                    oui    non
¦ autre (à préciser) :

Utilisation du site
p Votre projet nécessite-t-il le creusement et l’extraction de matériaux ? oui    non
Si oui :

¦ quel tonnage ? tonnes sur quelle surface ? m2
¦ quelle sera leur utilisation ?
¦ quelle sera leur destination ?
¦ quelle est leur nature ?
¦ y a-t-il nécessité de déboisement ou défrichement préalable ?    oui    non

Les ouvrages et travaux
p y aura-t-il édification d’une construction visible ?                                 oui    non
Si oui :

¦ de quelle hauteur ? mètres ¦ de quelle surface ? m2

¦ ouvrage dans le lit
¦ en barrage
¦ en dérivation

Les contraintes de l’environnement du site
A proximité du site rencontre-t-on des :

¦ points d’eau utilisés à des fin alimentaires                                       oui    non
Si oui  distance en mètre : m
¦ cours d’eau                                                                                  oui    non
¦ plan d’eau                                                                                    oui    non
¦ ouvrage de stockage d’eau                                                           oui    non
¦ habitations                                                                                    oui    non
¦ conduites souterraines (eau, gaz, hydrocarbure)                             oui    non
¦ voies publiques de transport (route, chemin,canal)                         oui    non
¦ lignes EDF                                                                                   oui    non

LIENS